○大山町診療報酬明細書等の開示に係る取扱要綱

平成24年10月1日

告示第119号

(目的)

第1条 この告示は、大山町個人情報保護条例(平成17年大山町条例第12号。以下「条例」という。)及び大山町個人情報保護条例施行規則(平成17年大山町規則第13号)によるもののほか、町長が医療給付を行った際の診療報酬明細書、調剤報酬明細書及び訪問看護療養費明細書(以下「レセプト」という。)の開示請求があった場合における取扱いに関し、その基本的事項を定め、もって個人のプライバシー保護及び診療上の問題に係る取扱いに十分配慮をしつつ被保険者等へのサービスの一層の充実を図るとともに、レセプトの開示業務の円滑かつ適正な遂行に資することを目的とする。

(開示レセプトの範囲)

第2条 開示の対象は、原則として当該開示の請求があった日の属する月の前々月診療分から過去5年間分のレセプトとする。

(開示請求の取扱いの整理)

第3条 「個人情報」は「生存する個人」に関する情報に限定される(条例第12条第1項)ことから、被保険者又は被扶養者本人からの開示請求は条例に基づくものとして取り扱うこととし、遺族からの開示請求については、条例第12条第2項に基づく、本人が開示請求をすることができないやむを得ない理由と認め、サービスの一環として対応するものとする。

(開示請求を行いうる者の範囲)

第4条 個人のプライバシーの保護を図る観点から、次の各号に掲げる者に限り開示請求に応じるものとする。

(1) 被保険者及び被扶養者本人又は生活保護被保護者(被保険者であった者及び被扶養者であった者又は生活保護被保護者であった者を含む。以下、「被保険者等」という。)

(2) 被保険者等が未成年者又は成年被後見人である場合における法定代理人

(3) 被保険者等が開示請求をすることにつき委任をした代理人(任意代理人)

2 被保険者が死亡している場合にあって、次の各号に定める当該被保険者の親族(以下「遺族」という。)

(1) 当該死者の死亡当時における配偶者(事実上、婚姻関係にあった者を含む。)及び当該死者の1親等以内の姻族

(2) 当該死者の2親等以内の血族

(被保険者等からの開示請求の場合)

第5条 前条に掲げる者から開示の請求があった場合は、「自己情報(診療報酬明細書等)開示請求書(本人用)(様式第1号。以下「請求書(本人用)」という。)を提出させなければならない。この場合において次に掲げる事項を説明し、理解を求めなければならない。

(1) 請求者の本人確認の必要性

(2) 保険医療機関及び指定訪問看護事業者(以下「保険医療機関等」という。)に対する事前確認の必要性

(3) 診療報酬明細書等の「傷病名」欄、「摘要」欄、「医学管理」欄、全体の「その他」欄、「処置・手術」欄中の「その他」欄及び「症状詳記」(以下、「傷病名等」という。)を伏せた開示を希望する場合は、保険医療機関等に対する事前確認は要しないこと。

(4) 調剤報酬明細書については、開示請求があったことを事後的に調剤薬局にお知らせする旨

(5) 本人の診療上支障が生ずると考えられる場合については開示できない旨

(6) 開示請求のあったレセプトが存在しない場合については開示できない旨

(7) 診療内容に係る照会については対応できない旨

(8) レセプトには必ずしも診療内容全てが記載されているものではない旨

(9) 交付の方法について

(10) 交付までの所要日数について

(11) 開示請求に必要な書類について

(12) 開示請求には手数料の負担が必要である旨

(13) 郵送による開示を希望する場合は送料がかかる旨

(14) 部分開示又は不開示の決定の場合における被保険者等への苦情の対応窓口について

2 請求者の本人確認は、以下に掲げる書類(有効な原本に限る。)の提出又は提示を求めて、確認する。なお、提示をもって確認した場合には、原則として本人の了解を得て、提示された書類の写しを取ることとする。

(1) 被保険者等による開示請求の場合

次の又はに掲げる書類で請求書に記載された氏名、住所(居所)が同一であることを確認する。

また、婚姻等によって、開示請求時の氏名が診療時の氏名と異なる場合には、旧姓等が確認できる書類の提出又は提示を求め確認する。

 次のうちいずれか1点

住民基本台帳カード(住所が記載されているものに限る。)、運転免許証、旅券(パスポート)、在留カード、特別永住者証明書、身体障害者手帳、その他法令等の規程により官公署が発行した身分証明書等で本人の写真が貼付されたもの

 次のうちいずれか2点

国民健康保険被保険者証、健康保険の被保険者証、後期高齢者医療被保険者証、介護被保険者証、年金手帳、各種年金証書、その他法令等の規程により官公署等が発行した書面で通常本人が所持していると認められるもの

(2) 法定代理人からの開示請求の場合

法定代理人の本人確認は、前号に掲げる書類で確認するほか、被保険者が未成年者又は成年被後見人であること及び請求者が当該被保険者の親権者若しくは未成年後見人又は成年後見人であることを次に掲げる書類のうち少なくとも1つ以上の書類(開示請求をする日前30日以内に作成されたものに限る。)の提出又は提示を求めて確認する。ただし、公簿等によって確認することができる場合は、添付書類を省略して差し支えない。

 戸籍謄本(抄本)・戸籍全部(個人)事項証明

 住民票の写し

 登記事項証明書(「後見登記等に関する法律」による)

 家庭裁判所の証明書

 その他法定代理関係を確認し得る書類

(3) 任意代理人からの開示請求の場合

任意代理人の本人確認は、前記(1)に掲げる書類で確認するほか、次に掲げる書類(開示請求をする日前30日以内に作成されたものに限る。)の提出を求め、当該被保険者からレセプトの開示請求に関する委任があることを確認する。

 被保険者の署名・押印のあるレセプト開示請求にかかる「委任状」

 委任状に押印された印の印鑑登録証明書

3 請求書の受理に当たっては、請求者の本人確認及び請求書の各項目の記載に漏れ、誤りがないことの確認をし、受理後、受付日付印を押印のうえ当該請求者へ請求書の控えを手渡す。

4 レセプトの開示に当たっては、開示することにより本人が傷病名等を知ったとしても本人の診療上支障が生じないことを、事前に保険医療機関等に対して確認する。この確認に当たっては、「診療報酬明細書等の開示について(照会)(様式第2号)に回答期限(発信日から14日以内)を記入し、「診療報酬明細書等の開示について(回答)(様式第3号)及び開示請求のあったレセプトに係る開示用のレセプト(以下「開示用レセプト」という。)を添えて、当該レセプトを発行した保険医療機関等(ただし、調剤報酬明細書については、当該調剤報酬明細書に記載された保険医療機関等)に対し、レセプト開示についての意見を照会する。また、当該レセプト開示の適否については、当該レセプトを開示することにより本人の診療上支障が生じない場合については「開示」、診療上支障が生じる部分を伏して開示する場合については「部分開示」、診療上支障が生じる場合については「不開示」と区分する。なお、部分開示又は不開示とすることができるのは、レセプトを開示することによって、患者本人に重大な心理的影響を与え、その後の治療効果等に悪影響を及ぼす恐れがある場合に限られるため、部分開示又は不開示との回答については、その理由もあわせて記入を求め、開示が可能となる時期についても記入してもらうよう努める。ただし、第1項第3号の説明を行った結果、傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて請求者が同意した場合は、保険医療機関等への照会は行わない。なお、当該調剤報酬明細書を開示する場合においては、当該調剤レセプトを発行した保険薬局に対し「調剤報酬明細書の開示について(お知らせ)(様式第4号)によりその旨を速やかに事後連絡する。

5 保険医療機関等より、当該レセプトについて前項の回答があった場合にあっては、その回答を踏まえ、開示、部分開示又は不開示を決定する。また、第1項第3号の説明を行った結果、傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて請求者が同意した場合は、部分開示を決定する。なお、次に掲げる場合にあっては、当該レセプトについては、開示の取扱いとする。

(1) 保険医療機関等に対し照会を行った際に示した回答期限内に当該保険医療機関等から回答がなかった場合において、電話等により回答の要請をしてもなお回答が得られないとき。(ただし、主治医と連絡中である等遅延に相当な理由が認められる場合を除く。)

(2) 保険医療機関等の廃止等の事情により、当該保険医療機関等に対して前項の照会を行った結果、送達不能で返戻された場合、又は送達先が明らかに不明な場合において、当該保険医療機関等を所轄する地方厚生(支)局に確認してもなお当該保険医療機関等の所在が確認できないとき。

(3) 照会の結果、部分開示・不開示の理由が記載されていない場合において、理由の記載を要請してもなお回答が得られないとき。(ただし、主治医と連絡中である等遅延に相当な理由が認められる場合を除く。)

6 開示又は部分開示の決定を行ったときは、「自己情報(診療報酬明細書等)開示決定通知書」(様式第5号)又は「自己情報(診療報酬明細書等)部分開示決定通知書」(様式第6号)(以下、「開示決定通知書等」という。)により速やかに次の各号に定める事項等について請求者に通知を行う。

(1) 求めることができる開示の実施方法

(2) 窓口交付ができる日時・場所(窓口交付を希望する場合には、窓口交付を実施することができる日時のうちから選択すべき旨)

(3) 郵送による交付を希望する場合の準備日数、送付に要する費用。この場合、親展扱いで送付する。

(4) 開示決定通知書等とあわせて「開示の実施方法等申出書(以下、「実施方法等申出書」という。)(様式第7号)を送付し、以下の事項等についての記入を求める。なお、実施方法申出書は、開示決定通知があった日から30日以内に提出するよう求め、期限内に実施方法等申出書の提出がない場合は、請求書に記載された方法により開示を実施する。

 求める開示の実施方法

 窓口交付を希望する場合の希望日時

7 実施方法等申出書において窓口による交付を希望する請求者については、以下のとおりの取扱いとする。

(1) 交付を行う際の請求者本人であることの確認

先に請求者あて送付した開示決定通知書等の提示を求め。第2項に準じて本人確認を行う。ただし、受付時に本人確認のため提出された書類又は提示された書類の写しがある場合には、それにより、請求者本人であることの確認を行っても差し支えないものとする。

(2) 開示の実施

開示の実施に当たっては、当該開示用コピーレセプト(1部に限る。)に保険者名及び開示日を押印し、交付する。なお、交付の際は、受領者(請求者)から請求書の所定欄に署名を受ける。また、部分開示の決定を行った場合にあっては、当該不開示部分を伏したうえで開示しなければならない。

(3) 開示用レセプトの保管期間

開示の実施方法等申出書に記載された開示の実施を希望する日から1か月経過しても来所(連絡)がない場合は、開示用レセプトを破棄することとする。

8 実施方法等申出書において郵送による交付を希望する請求者については、以下のとおりの取扱いとする。

(1) 請求者への連絡及び交付

開示用レセプト(1部に限る。)に保険者名及び開示日を押印し、速やかに請求者に交付する。なお、この場合、請求者の請求者欄の住所欄に記載された住所あてに親展扱いで送付する。また、部分開示の決定を行った場合にあっては、当該不開示部分を伏したうえで開示する。

(2) 返戻分の取扱い

送達不能で返戻された場合は、返戻された日から1か月経過しても来所(連絡)がない場合は、開示用レセプトを破棄することとする。

9 不開示の決定を行ったときは、「自己情報(診療報酬明細書等)不開示決定通知書」(様式第8号。以下「不開示決定通知書」という。)により速やかに請求者に通知する。なお、この場合、請求書の請求者欄の住所欄に記載された住所あてに送付する。

10 部分開示・不開示の決定を行う場合については、その理由(第1項第3号の説明を行った結果、傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて請求者が同意したことにより部分開示を行った場合は、その旨)を決定通知書に記載する。また、保険医療機関等から開示が可能となる時期が示されている場合には、その時期についても記載する。

11 開示請求があったレセプトについて、調査してもなおその存在が確認できない場合は「不存在」とし、不開示決定通知書により速やかに請求者に通知する。この場合、不開示の理由の欄に、レセプトの存在が確認できない旨(又は、保存期間が経過したため既に破棄している旨)を記入する。なお、この場合、請求書の請求者欄の住所欄に記載された住所あてに送付する。

12 再審査請求中又は返戻中のレセプトについて開示請求があった場合には、基本的には、戻ってきたレセプトについて、開示等の決定をすることとするが、再審査請求前又は返戻前のレセプトの開示請求があった場合は、第4項により、保険医療機関等へ本人の診療上支障が生じないか照会したうえで決定を行う。その際の手続きについては、第5項から第9項によるものとする。

13 第1項第3号の説明を行った結果、傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて請求者が同意したことによりレセプトを部分開示した場合には、そのレセプトを発行した保険医療機関等に対しその開示した旨(開示に関する、受診者、請求者、開示年月日及び診療年月の情報)を速やかに連絡する。

14 被保険者等からの開示請求の場合は、請求書を受理してから30日以内に決定を行う。ただし、事務処理上の困難その他正当な理由があるときは、15日以内に限り、延長することができる。この場合、請求者に「自己情報(診療報酬明細書等)開示決定等延長通知書」(様式第9号)によりその旨を通知する。

15 部分開示(第1項第3号の説明を行った結果、傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて請求者が同意したことにより部分開示を行った場合を除く。)又は不開示の決定を行った場合であって、開示が可能となる時期が保険医療機関等から示されている場合は、当該時期が到来次第レセプトを開示する。ただし、保険医療機関等から事情が変わった旨の連絡があった場合は除く。なお、その際の開示の手続きについては、第6項及び第7項によるものとする。

16 部分開示(第1項第3号の説明を行った結果、傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて請求者が同意したことにより部分開示を行った場合を除く。)又は不開示決定に対する苦情の適切かつ迅速な対応を行うにあたり、苦情への対応の窓口設置や苦情への対応の手順を定めるなど必要な体制の整備に努める。また、行政不服審査法に基づく「審査請求」の教示を行うものとする。

(遺族等からの開示請求の場合)

第6条 遺族等からの開示請求の受付に当たっては、「自己情報(診療報酬明細書等)開示請求書(遺族用)(様式第10号。以下「請求書(遺族用)」という。)を提出させなければならない。この場合、請求者に対し、次の各号に掲げる事項を十分説明し理解を求めなければならない。

(1) 請求者の本人確認の必要性

(2) レセプトが医師の個人情報である場合において、保険医療機関等から開示について事前に同意が得られない場合は、原則として開示ができない旨

(3) レセプトが医師の個人情報である場合において、遺族から保険医療機関等に対する事前の照会について同意が得られていない場合は、不開示決定を行わざるをえない旨

(4) レセプトを開示する場合については、遺族の同意が得られていれば、レセプトを開示したことを事後的に保険医療機関等に連絡する旨。また、保険医療機関等への連絡について遺族の同意が得られていない場合に、医師の個人情報に該当しないレセプトを開示した場合には、請求者たる遺族の特定をしない形でレセプトを開示したことを保険医療機関等に連絡する旨

(5) 被保険者の生前の意思、名誉を傷つけるおそれがある場合については開示できない旨

(6) 開示請求のあったレセプトが存在しない場合については開示できない旨

(7) 診療内容に係る照会については対応できない旨

(8) 交付の方法について

(9) 交付までの所要日数について

(10) 開示請求に必要な書類について

(11) 開示請求には手数料の負担が必要である旨

(12) レセプトには必ずしも診療内容全てが記載されているものではない旨

2 請求者には、以下の各号について請求書(遺族用)に記入させる。

(1) 保険医療機関等に開示についての意見を照会し、又は開示した旨を保険医療機関等に連絡することに同意するか否か

(2) レセプトを開示することが、亡くなった患者の生前の意思や名誉との関係で問題があるか否か

(3) レセプトを開示請求する理由

3 請求者の本人確認方法については、以下に掲げる書類の提出又は提示を求めて、確認する。なお、提示をもって確認した場合には、原則として本人の了解を得て、提示された書類の写しを取ることとする(本人同意が得られない場合は、本人確認を行った者の職・氏名を本人確認書類欄の「その他」に記入する。)

(1) 請求者の本人確認方法

次の又はに掲げる書類で請求書(遺族用)に記載された氏名、住所(居所)が同一であることを確認する。また、婚姻等によって、開示請求時の氏名が診療時の氏名と異なる場合には、旧姓等が確認できる書類の提出又は提示を求め確認する。

 次のうちいずれか1点

住民基本台帳カード(住所が記載されているものに限る。)、運転免許証、旅券(パスポート)、在留カード、特別永住者証明書、身体障害者手帳、その他法令等の規定により官公署が発行した身分証明書等で本人の写真が貼付されたもの

 次のうちいずれか2点

国民健康保険被保険者証、健康保険の被保険者証、後期高齢者医療被保険者証、介護被保険者証、年金手帳、各種年金証書、その他法令等の規定により官公署等が発行した書面で通常本人が所持していると認められるもの

(2) 法定代理人からの開示請求の場合

法定代理人の本人確認は、前号に掲げる書類で確認するほか、遺族が未成年者又は成年被後見人であること及び請求者が当該遺族の親権者若しくは未成年後見人又は成年後見人であることを、次に掲げる書類のうち少なくとも一以上の書類(開示依頼をする日前30日以内に作成されたものに限る。)の提出又は提示を求めて確認する。ただし、公簿等によって確認することができる場合は、添付書類を省略して差し支えない。

 戸籍謄本(抄本)・戸籍全部(個人)事項証明

 住民票の写し

 登記事項証明書(「後見登記等に関する法律」による)

 家庭裁判所の証明書

 その他法定代理関係を確認し得る書類

(3) 任意代理人からの開示請求の場合

任意代理人の本人確認は(1)に掲げる書類で確認するほか、次に掲げる書類(開示請求をする日前30日以内に作成されたものに限る。)の提出を求め、当該遺族からレセプトの開示請求に関する委任があることを確認する。

 遺族の署名・押印のある「レセプト開示請求にかかる委任状」

 委任状に押印された印の印鑑登録証明書

(4) 遺族と被保険者等の関係の確認等

遺族については、(1)(3)のいずれの場合においても、当該被保険者の死亡の事実及び当該被保険者の遺族であることを次に掲げる書類のうち少なくとも一以上の書類の提出又は提示を求めて確認する。ただし、公簿等によって確認することができる場合は、添付書類を省略して差し支えない。

 戸籍謄本(抄本)・戸籍全部(個人)事項証明

 住民票の写し

 死亡診断書

4 開示請求書の受理に当たっては、第5条第3項に準じて行う。

5 レセプトが医師の個人情報となる場合については、遺族の同意が得られていれば、開示についての意見を事前に保険医療機関等に確認する。この確認にあたっては「診療報酬明細書等の遺族への開示について(照会)(様式第11号)に回答期限(発信日から14日以内)を記入し、「診療報酬明細書等の遺族への開示について(回答)(様式第12号)、開示請求のあったレセプトに係る開示用レセプトを添えて、当該レセプトを発行した保険医療機関等(ただし、調剤報酬明細書については、当該調剤報酬明細書に記載された保険医療機関等)に対し、レセプト開示についての意見を照会する。当該レセプトを開示することに問題がない場合は「開示」、問題がある部分を伏して開示する場合は「部分開示」、問題がある場合は「不開示」と区分する部分開示又は不開示との回答については、その理由もあわせて記入を求める。なお、部分開示又は不開示の理由が被保険者の生前の意思や名誉との関係から問題があるという理由の場合は、その旨を確認できる書類の写しの添付を求める。

6 保険医療機関等より、当該レセプトについて、前項の回答があった場合にあっては、その回答を踏まえ、かつ、レセプトの開示を請求するに当たっての特別な理由が存在する場合にはその内容も勘案して開示、部分開示又は不開示を決定する。なお、レセプトが医師の個人情報である場合においては、保険医療機関等に開示についての意見を照会することについて遺族の同意が得られていないときは、不開示の決定を行い、また、レセプトが医師の個人情報でない場合には、開示の決定を行う。

7 開示又は部分開示の決定を行ったときは、第5条第6項に準じて通知する。

8 開示又は部分開示の実施に当たっては、第5条第7項及び第8項に準じて行う。

9 不開示の決定を行ったときは、第5条第9項に準じて通知する。

10 開示請求があったレセプトについて、調査してもなおその存在が確認できない場合は、第5条第10項により請求者に通知する。

11 再審査請求中又は返戻中のレセプトについて開示請求があった場合には、基本的には、戻ってきたレセプトについて開示等の決定をすることとするが、再審査請求又は返戻前のレセプトの開示請求があった場合は、第5項に準じて保険医療機関等への照会をしたうえで決定を行う。

12 レセプトを開示した場合には、遺族の同意が得られていれば、保険医療機関等(調剤報酬明細書を開示する場合においては、保険薬局)に対し、「診療報酬明細書等の開示について(お知らせ)(様式第13号)により、その旨を速やかに連絡する。また、保険医療機関等への連絡について遺族の同意が得られていない場合に、医師の個人情報に該当しないレセプトを開示した場合には、請求者たる遺族を特定しない形で、その旨を速やかに保険医療機関等に連絡する。なお、第5項の回答が不開示である場合において、最終的に開示すると決定した場合には、保険医療機関等に対し、開示することとした理由を付記した上で、開示した旨の連絡をする。

13 決定の期限及び期限の延長については、被保険者等からの開示請求の場合第5条第14項の規定による。

(費用の負担)

第7条 開示用レセプトの交付に要する費用は、条例第29条の規定による。

(関係書類の整理保管)

第8条 レセプト開示に係る一連の関係書類は、受付日ごとに整理し保管する。なお、関係書類の保存期間については、10年とし、文書処理済(完結)となった年度の翌年度から起算するものとする。

附 則

この告示は、平成24年10月1日から施行する。

附 則(平成28年3月18日告示第85号)

(施行期日)

1 この告示は、平成28年4月1日から施行する。

(経過措置)

2 この告示による改正後の規定は、この告示の施行の日(以下「施行日」という。)以後にされた処分に係る審査請求について適用し、施行日前にされた処分に係る異議申立てについては、なお従前の例による。

附 則(平成31年4月25日告示第99号)

この告示は、元号を改める政令(平成31年政令第143号)の施行の日から施行する。

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大山町診療報酬明細書等の開示に係る取扱要綱

平成24年10月1日 告示第119号

(令和元年5月1日施行)