○大山町認知症初期集中支援事業実施要綱

平成28年3月18日

告示第86号

(趣旨)

第1条 この告示は、介護保険法(平成9年法律第123号)第115条の45第2項第6号に基づく認知症総合支援事業における認知症初期集中支援推進事業(以下「事業」という。)に関し必要な事項を定めるものとする。

(定義)

第2条 この告示において、次の各号に掲げる用語の意義は、当該各号に定めるところによる。

(1) 訪問支援対象者 家族の訴え等により認知症が疑われる人及び認知症の人

(2) 認知症初期集中支援チーム(以下「支援チーム」という。) 認知症に係る専門的な知識・技能を有する医師の指導の下、複数の専門職が訪問支援対象者及びその家族を訪問、観察・評価及び家族支援等の初期の支援を包括的、集中的に行い、自立生活のサポートを行うもの。また、支援チームは、地域包括支援センター職員、町保健師、かかりつけ医、かかりつけ歯科医、認知症サポート医、認知症に係る専門的な知識・技能を有する医師、認知症疾患医療センター職員及び介護事業者との連携を常に意識し、情報が共有できる仕組みを確保する。

(実施主体)

第3条 この事業の実施主体は、大山町とする。ただし、町長は、支援事業の全部又は一部を適切な事業運営が確保できると認められる団体等に委託することができる。

(実施体制)

第4条 支援チームは、大山町地域包括支援センターに配置する。

2 支援チームは、専門職2人以上及び専門医1人の合計3人以上の者で構成する。

3 前項に規定する「専門職」及び「専門医」は、次の各号に掲げる区分に応じ、それぞれ当該各号に定める者をいう。

(1) 専門職 次のいずれにも該当する者

 保健師、看護師、准看護師、作業療法士、歯科衛生士、精神保健福祉士、社会福祉士及び介護福祉士等の医療保健福祉に関する国家資格を有する者

 認知症ケア又は在宅ケアの実務又は相談業務に3年以上携わった経験を有する者

 国が定める「認知症初期集中支援チーム員研修」を受講し、必要な知識及び技術を修得する者

(2) 専門医 次のいずれかに該当する者

 日本老年精神医学会又は日本認知症学会の定める専門医であって、認知症サポート医であるもの

 認知症疾患の鑑別診断等の専門医療を主たる業務とする臨床経験を5年以上有する者であって、認知症サポート医であるもの

4 前項の規定にかかわらず、やむを得ない場合には、同項第1号ウに規定する研修を受講した支援チームの構成員(以下「チーム員」という。)が受講内容を支援チーム内で共有することを条件として、同号ア及びに該当する者で当該研修を受講していないものを第2項に規定する専門職とすることができる。

(チーム員の役割)

第5条 チーム員の役割は、次に掲げる事項とする。

(1) 医療保健福祉の専門職は、訪問支援対象者の認知症の包括的観察・評価に基づく初期集中支援を行うために訪問活動等を行う。

(2) 専門医は、他のチーム員をバックアップし、認知症に関して専門的見識から指導・助言等を行う。また、必要に応じてチーム員とともに訪問し相談に応じる。

(3) 訪問する場合のチーム員数は、初回の観察・評価の訪問は原則として医療系職員及び介護系職員各1名以上の計2名以上で訪問することとする。また観察・評価票の記入は、チーム員である保健師又は看護師が行う。

(認知症初期集中支援チーム検討委員会の設置)

第6条 町長は、支援チームの活動状況を検討するため、認知症初期集中支援チーム検討委員会(以下「検討委員会」という。)を置く。検討委員会は、関係機関・団体と一体的に当該事業を推進していくための合意が得られる場となるよう努める。

2 支援チーム及び医療関係者の連携を図るため、認知症疾患医療センター及び地元医師会の事前協議並びに主治医に対する連絡票等情報の共有化に向けたツールの作成並びにそれを用いた地域の連携システムの構築を図る。

(訪問支援対象者の範囲)

第7条 訪問支援対象者は、原則として、40歳以上で、かつ、在宅で生活しており、かつ、次の各号のいずれかに該当する者とする。

(1) 医療サービス若しくは介護サービスを受けていない又は中断している者で、かつ、以下のいずれかに該当する者

 認知症疾患の臨床診断を受けていない者

 継続的な医療サービスを受けていない者

 適切な介護サービスに結び付いていない者

 介護サービスが中断している者

(2) 医療サービス又は介護サービスを受けているが、認知症の行動・心理症状が顕著なため、対応に苦慮している者

(事業内容)

第8条 事業内容は、次に掲げる事項について実施する。

(1) 地域住民並びに関係機関・団体に対し、支援チームの役割及び機能について広報活動並びに協力依頼を行う等、各地域の実情に応じた取り組みを行う。

(2) 訪問支援対象者の把握は、支援チームが地域包括支援センター及び認知症疾患医療センター経由で訪問支援対象者に関する情報を入手できるように配慮すること。チーム員が直接訪問支援対象者に関する情報を知り得た場合においても、地域包括支援センター及び認知症疾患医療センターと情報共有を図る。

(3) 訪問支援対象者及びその家族等あらかじめ協力の得られる人が同席できるよう調整を行い、訪問支援対象者の現病歴、既往歴、生活情報等に加え、その家族の状況等を情報収集する。また、信頼性・妥当性の検証がされた観察・評価票を用いて、認知症の包括的観察・評価を行う。

(4) 初回訪問時に、認知症の包括的観察・評価、基本的な認知症に関する正しい情報の提供、専門的医療機関への受診、介護保険サービスの利用の効果に関する説明並びに訪問支援対象者及びその家族の心理的サポート並びに助言等を行う。

(5) 初回訪問後、訪問支援対象者毎に、観察・評価内容を総合的に確認し、支援方針、支援内容及び支援頻度等を検討するため、専門医も含めたチーム員会議を行う。必要に応じて、訪問支援対象者のかかりつけ医、介護支援専門員及び関係課職員等の参加も依頼する。

(6) 医療機関への受診が必要な場合の訪問支援対象者への動機付け、継続的な医療サービスの利用に至るまでの支援、介護サービスの利用等の勧奨・誘導、認知症の重症度に応じた助言、身体を整えるケア及び生活環境の改善等の支援を行う。

(7) 初期集中支援の終了をチーム員会議で判断した場合、認知症疾患医療センター又は地域包括支援センターの職員は、担当介護支援専門員等と同行訪問を行う等の方法で円滑に引き継ぎを行う。また、チーム員会議において、サービスの利用状況等を評価し、必要性を判断の上、随時、訪問支援対象者を観察し、現状を把握する。なお、訪問支援対象者に関する情報、観察・評価結果及び初期集中支援の内容等を記録した書類は5年間保管しておく。

(8) 訪問支援対象者の情報を地域包括支援センター等の関係機関が把握した場合には、支援チーム及び認知症疾患医療センターに情報を提供する等して情報共有を図り、事業実施する。

(秘密の保持)

第9条 事業に従事する者は、業務上知り得た個人に関する情報その他の秘密を漏らしてはならない。その職を退いた後も同様とする。

(その他)

第10条 この告示に定めるもののほか、必要な事項は町長が別に定める。

附 則

この告示は、平成28年4月1日から施行する。

大山町認知症初期集中支援事業実施要綱

平成28年3月18日 告示第86号

(平成28年4月1日施行)