様式第1号(第6条関係)

令和　　年　　月　　日
　　
大山町長　　　　　　様

申請者  住所　　　　　
集落名
          （または団体名）
代表者名　　　　　　　　　　　　　印
電話番号（　　　　　）　　-　　　　　　 

大山町輝くシルバー交付金交付申請書

　令和　　年度において標記交付金を下記のとおり受けたいので大山町補助金等交付規則第5条の規定により関係書類を添えて申請します。

記

　補助金等の名称	令和　　年度大山町輝くシルバー交付金	
　年4月1日現在の高齢者数	人	
交付金交付申請額	円　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
添付書類	１　交付基準額内訳書
２　事業計画書	

様式第３号(第6条関係)
　　令和　　年度大山町輝くシルバー交付金事業計画書

集落名　　　　　　　　　　　　　
１　敬老事業
	
実施事業区分	実施予定日	参加予定者数
（配布予定者数）	実施内容	
懇親会	　　年
　月　　日			
記念品配布	　　　年　　
月　　日			
慰安旅行	　　年　
　月　　日			
その他	　　　年　
　　月　　日			

２　支え愛活動
実施事業区分	実施予定日
及び回数	のべ
人数	実施内容	
生活習慣病予防、閉じこもり予防
（健康教室、茶話会、サロン、料理教室等）				
安否確認
				
買い物支援				
ゴミ出し支援				
除雪応援				

様式第6号(第10条関係)

令和　　年　　月　　日
　　
大山町長　　　　　　様

申請者  住所　　　西伯郡大山町　　
集落名
（または団体名）
代表者名　　　　　　　　　　　　　印
電話番号（　　　　　）　　-　　　　　　 

大山町輝くシルバー交付金事業実績報告書

　令和　　年　　月　　日付受大福第　　　号にて（変更）交付決定を受けた標記交付金について、事業が完了しましたので、下記のとおり報告します。

記

　補助金等の名称	令和　　年度大山町輝くシルバー交付金	
交付金交付決定額	　　　円	
実績額	　　　円	
差引	　　　円	
添付書類	
１　事業報告書	

様式第7号(第10条関係)
　
　令和　　年度大山町輝くシルバー交付金事業報告書

集落名　　　　　　　　　　　　　
１　敬老事業
	
実施事業区分	実施日	参加者数
（配布者数）	実施内容	
懇親会	　　　年　月　日			
記念品等配布	　　　年　月　日			
慰安旅行	　　年　月　日			
その他	　　年　月　日			
※事業の様子がわかる写真を１枚（チラシでも可）を添付してください。
※記念品配布の場合は写真やチラシは必要ありません。

２　支え愛活動
実施事業区分	実施日
及び回数	対象
者数	実施内容	
生活習慣病予防、閉じこもり予防
（健康教室、茶話会、サロン、料理教室等）				
安否確認
				
買い物支援				
ゴミ出し支援				
除雪応援				
※生活習慣病予防、閉じこもり予防の場合は、事業の様子がわかる写真１枚（またはチラシでも可）を添付してください。
　安否確認、買い物支援、ゴミ出し支援、除雪応援の場合は不要です。

様式第9号(第12条関係)

大山町輝くシルバー交付金交付請求書

一金　　　　　　　　　　円

　これは、　　年　　月　　日付　　第　　号をもって交付金額の確定通知のあった、　　年度大山町輝くシルバー交付金として、上記のとおり請求します。

　　　　年　　　月　　　日

住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
集 落 名
（または団体名）
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　大山町長　様

 交付金交付決定額	　	
既受入済額	　	
今回請求額	　	
残　　　　　　　額	　	
　　備　　　　　　　考	　	

様式第11号(第13条関係)

大山町輝くシルバー交付金概算払請求書

一金　　　　　　　　　　円

　これは、令和　　年　　月　　日付受大福第　　　　号をもって交付金額の交付決定通知のあった、令和元年度大山町輝くシルバー交付金として、上記のとおり請求します。

令和　　年　　　月　　　日

住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
集 落 名
（または団体名）
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　大山町長　様

交付金交付決定額	　　　　　　　　　　　　　　　円	
既受入済額	　　　　　　   　－　   　円　	
今回請求額	　　　　　　　　　　　　　　　円	
残　　　　　　　額	　	
備　　　　　　　考