様式第5号(第8条関係)

補助金交付請求書

一金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円也

　これは　　年　月　日受大　第　　号をもって交付決定のあった大山町事業所内感染症防止対策補助金として、上記のとおり請求いたします。

年　　　　月　　　　日

住　所　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人又は団体代表者氏名)

大山町長　　　　　　様