様式第４号（第６条関係）
　　年　　月　　日

　大山町長　　様
申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　

大山町インフルエンザ予防接種費用助成金交付申請書

　　年度において、次のとおり助成金の交付を受けたいので、大山町インフルエンザ予防接種費用助成金交付要綱第６条の規定により申請します。なお、必要なときは、本町の住民であることを公簿等により確認することに同意します。
記

　１　助成金の名称　　　大山町インフルエンザ予防接種費用助成金

　２　助成金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　円

３　申請者に関する事項
対象者氏名		生年月日	　　年　　月　　日	
接種回数
（該当する欄に○を
つけてください）	
1回目　（　　　　）　２回目（　　　　）	
＜助成金交付申請額の算定＞	

算定基準額
	　
　円　	

交付申請額
	　　　　　　　　　　　　　　
円　	

４　添付書類（写し可）
（１）接種日及び接種したワクチンの種類が確認できるもの
　　（２）予防接種に係る領収書
　　（３）その他（生活保護証明書等）