様式第１号（第5条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

大山町長　竹口　大紀　　様

　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　

大山町震災に強いまちづくり促進事業補助金の交付を受けたいので、大山町震災に強いまちづくり促進事業補助金交付要綱第5条の規定により、下記のとおり申請します。
記

	建物種別	　□住宅（一戸建て住宅・長屋・共同住宅）
　□建築物（緊急輸送道路沿道等建築物・避難路沿道等建築物・避難所等・左記以外の建築物）
　□ブロック塀		
	補助事業の種別	□耐震診断（一般診断法・その他）　□ 改修設計
□耐震改修等（耐震改修・居室単位耐震改修・建替・除却）
□耐震シェルター（高齢者特例・左記以外）　□耐震ベッド
□ブロック塀の撤去　□ブロック塀の改修		
	建物名称			
	建物所在地			
	建物の所有者	 （住所）

 （氏名）
 　　　　　　　　（電話番号）		
	用　　　　　途	 		
	構　　　　　造	 木造、鉄骨造、鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ造、鉄骨鉄筋ｺﾝｸﾘｰﾄ造、その他（　　　　　　）		
	規　　　　　模	 地　上   階､ 　地　下   階	 建築面積　　　　　㎡	 延べ面積　　　　　㎡		
	完成年月日	 　　　　　年　　月　　日		
	設計図書の有無	□有 （平面図、立面図、断面図、構造図、構造計算書、その他（　　　　）
□無		
	
 　　備　　　　　考
 		
 受

 付			
１　補助年度　　　　　　　　　令和　７　年度
２　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　円
３　補助事業を実施する建物