様式第１号(第６条関係)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　大山町長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者名
代表者氏名　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話番号　　　　－　　　　　　　）

大山町宅地造成整備費補助対象事業者認定申請書

大山町宅地造成整備費補助金交付要綱第6条第１項の規定に基づき、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記

添付書類

（１）　位置図
（２）　現況図
（３）　現況写真
（４）　補助対象となる宅地造成の設計図書一式
（平面図、縦断図、横断図、構造図、配管図、標準断面図、展開図等）
（５）　公図又はその写し
（６）　見積書