様式第1号(第5条関係)

　　年　　月　　日

大山町長　様

申請者　　住所
　　　　事業者名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先 

　大山町事業所内感染症防止対策補助金交付申請書兼完了届

大山町事業所内感染症防止対策補助金の交付を受けたいので、大山町事業所内感染症防止対策補助金交付要綱第5条の規定により、下記のとおり申請します。

記

補助事業の名称	□　事前感染予防事業	□　発生時拡大防止事業	
補助対象経費の額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円