様式第5号（第6条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

大山町長　　　　　　　　　様

住　　　所
申請者　団体の名称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
連絡先

年度大山町自主防災組織育成事業補助金実績報告書

年　　月　　日付受発　　第　　　　号で交付決定をうけた標記補助金について、大山町自主防災組織育成事業補助金交付要綱第6条の規定により実績報告します。

記

１　事業名称　　　　　　大山町自主防災組織育成事業　

２　補助金額
　補助金交付決定額　　　金　　　　　　　　　　　　円

３　添付書類
・	事業実績書

事業実績書

１　事業実績
実施月日	活動内容	参加者数	

			

			

			

２　自主防災組織参加世帯数及び人数
世帯数	人　数	
　　　　　　　　　　　世帯	　　　　　　　　　　　人	

３　要配慮者台帳等（別紙）
災害時要配慮者台帳	大山町避難行動要支援者個別避難計画	
有　・　無	計画