様式第２号（第５条関係）

大山町震災に強いまちづくり促進事業　事業計画書

住宅の所有者	氏　名		
	住　所		
住宅の所在地	　西伯郡大山町	
建築時期	延床面積	階　　数	事業区分	対象区分	
　　　年　　　月	㎡				
構造	木造・鉄骨造・鉄筋コンクリート造・鉄骨コンクリート造・
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
補助対象経費	円	町補助金	円	
事業開始（予定）日	年　 月　 日	事業完了（予定）日	年　 月　 日	
構造耐震指標	※	安全性評価	※	
耐震診断の方法	※	設計図書	有　 ・ 　無	

（注）１　※は事業報告時のみ記載すること。
　　　２　構造体力指標の欄には、建築物の耐震改修の促進に関する法律第４条第１項に基づく基本方針に示す構造体力指標、保有水平体力に係る指標（非木造に限る）を記載すること。
　　　３　安全性評価の欄には、上記基本方針に示す構造体力上主要な部分の地震に対する安全性の評価の区分を記載すること。