新型コロナウイルス感染症対策問診票
（大山町スポーツ大会用）

お名前：　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所：　　　　　　　　　　　　　　　　

緊急連絡先：　　　　　　　　　　　　　　

以下の質問で１つでもあてはまる方は、本大会への参加はお控えください。
下の質問の中に、過去1週間の自分にあてはまるものはありますか？（　はい　or　 いいえ　）
１	発熱	
２	咳（せき）、のどの痛みなどの風邪の症状	
３	だるさ（倦怠（けんたい）感）、息苦しさ	
４	味覚や嗅覚の異常	
５	体が重く感じる、疲れやすい等	
６	味覚・嗅覚異常	
７	同居家族や身近な知人に感染が疑われる方がいる場合	
８	自身が新型コロナウイルス感染者・濃厚接触者であったり、保健所から
外出を控えたり体調に注意するよう依頼されている。	
９	海外や感染が流行している地域へ行った。	

なお、この問診票は、実施日から３週間保管後、適切に処分いたします。

新型コロナウイルス感染症対策問診票
（大山町スポーツ大会用）

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以下の質問で１つでもあてはまる方は、本大会への参加はお控えください。
下の質問の中に、過去1週間の自分にあてはまるものはありますか？（　はい　or　 いいえ　）
１	発熱	
２	咳（せき）、のどの痛みなどの風邪の症状	
３	だるさ（倦怠（けんたい）感）、息苦しさ	
４	味覚や嗅覚の異常	
５	体が重く感じる、疲れやすい等	
６	味覚・嗅覚異常	
７	同居家族や身近な知人に感染が疑われる方がいる場合	
８	自身が新型コロナウイルス感染者・濃厚接触者であったり、保健所から
外出を控えたり体調に注意するよう依頼されている。	
９	海外や感染が流行している地域へ行った。	

なお、この問診票は、実施日から３週間保管後、適切に処分いたします。