様式第2号(第4条関係)
災害時要配慮者台帳
（    年    月    日作成）

集落又は自主防災組織名		要配慮者数	            人	
自主防災会代表者		電話番号		
担当民生委員		電話番号		
要配慮者	
№	氏  名	性別	要配慮区分	住  所	電話番号	備  考	
1		男・女	高､要､妊､疾､乳､障､他				
2		男・女	高､要､妊､疾､乳､障､他				
3		男・女	高､要､妊､疾､乳､障､他				
4		男・女	高､要､妊､疾､乳､障､他				
5		男・女	高､要､妊､疾､乳､障､他				
6		男・女	高､要､妊､疾､乳､障､他				
7		男・女	高､要､妊､疾､乳､障､他				
8		男・女	高､要､妊､疾､乳､障､他				
9		男・女	高､要､妊､疾､乳､障､他				
10		男・女	高､要､妊､疾､乳､障､他				
11		男・女	高､要､妊､疾､乳､障､他				
12		男・女	高､要､妊､疾､乳､障､他				
13		男・女	高､要､妊､疾､乳､障､他				
14		男・女	高､要､妊､疾､乳､障､他				
15		男・女	高､要､妊､疾､乳､障､他				
（   枚中   枚）

※記載して申請する場合は、必ず同意を得て記載、申請をお願いします。