様式第1号(第6条関係)	年　　月　　日

　大山町長　様
　申請者　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　及び代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先 

大山町宿泊事業継続支援交付金交付申請書
　　
１．交付金申請額	　　　　　　　　　1,000,000　円
(10,000円未満切り捨て)	
２．旅館業の種類（別表１）	旅館ホテル	
３．客室数及び収容客数	客室数　30　　室・収容客数　　　60　人	
４．旅館等の名称及び所在地	名称　　〇〇
所在地　〇〇	
ア．平成31年1月から令和元年12月(法人は前事業年度)の旅館業総売上高	30,000,000　円	
イ．令和2年1月から12月までの期間のうち前年同月比50％以上減少した月の売上高に12を乗じた額	12,000,000　円
（令和2年　４月の売上高　1,000,000　円×12）	
ウ．持続化給付金相当額	　　　　　　　　　　　　 　2,000,000　円	
添付書類	(1)  令和元年（法人は前事業年度）確定申告書類の控え 
(2)　第4条第1項第2号に規定する要件が確認できる書類
(令和2年の前年同月比で50％以上減少月の売上台帳の写し)
(3)　旅館業法に基づく旅館業の営業許可書の写し
(4)　納税確認同意書
(5)　前各号に定めるもののほか、町長が特に必要と認めるもの	
大山町宿泊事業継続支援交付金交付要綱の規定により、交付金の交付を受けたいので以下のとおり申請します。

別表１(第5条関係)
1 旅館業の種類	2 客室数等	3　交付額	4　交付上限額	
旅館ホテル	客室5室以上
かつ
収容客数10人以上	交付額は、次のアの額からイの額及びウの額を除した額（10,000円未満は切り捨てる）とする。

ア．平成31年1月から令和元年12月(法人は前事業年度)の旅館業総売上高
イ．令和2年1月から12月までの期間のうち前年同月比50％以上減少した月の売上高に12を乗じた額
ウ．持続化給付金相当額	1,000,000円	
簡易宿所	客室5室以上
かつ
収容客数10人以上		500,000円	
小規模の旅館ホテル又は簡易宿所	客室5室未満
または
収容客数10人未満		100,000円