様式第1号（第4条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

大山町長　　　　　　　様

住所
申請者　団体の名称
代表者氏名　　　　　　　　　　
連絡先
　　　　　　　　　　　　　　

年度大山町自主防災組織育成事業補助金交付申請書

　　　　　年度において、標記補助金を下記のとおり受けたいので、大山町自主防災組織育成事業補助金交付要綱第4条の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

１　事業名称　　　　　　　　大山町自主防災組織育成事業　

２　補助金交付申請額　　　　金　　　　　　　　　　　円

３　添付書類
(1)事業実施計画書
(2)自主防災組織等参加世帯数及び人数
(3)要配慮者台帳等

事業実施計画（実績）書

１　事業実施計画
実施(予定)月日	活動内容	参加(予定)者数	

			

			

			

２　自主防災組織参加世帯数及び人数
世帯数	人　数	
　　　　　　　　　　　世帯	　　　　　　　　　　　人	

３　要配慮者台帳等（別紙）
災害時要配慮者台帳	大山町避難行動要支援者個別避難計画	
有　・　無	計画	

様式第2号(第4条関係)
災害時要配慮者台帳
（    年    月    日作成）

集落又は自主防災組織名		要配慮者数	            人	
自主防災会代表者		電話番号		
担当民生委員		電話番号		
要配慮者	
№	氏  名	性別	要配慮区分	住  所	電話番号	備  考	
1		男・女	高､要､妊､疾､乳､障､他				
2		男・女	高､要､妊､疾､乳､障､他				
3		男・女	高､要､妊､疾､乳､障､他				
4		男・女	高､要､妊､疾､乳､障､他				
5		男・女	高､要､妊､疾､乳､障､他				
6		男・女	高､要､妊､疾､乳､障､他				
7		男・女	高､要､妊､疾､乳､障､他				
8		男・女	高､要､妊､疾､乳､障､他				
9		男・女	高､要､妊､疾､乳､障､他				
10		男・女	高､要､妊､疾､乳､障､他				
11		男・女	高､要､妊､疾､乳､障､他				
12		男・女	高､要､妊､疾､乳､障､他				
13		男・女	高､要､妊､疾､乳､障､他				
14		男・女	高､要､妊､疾､乳､障､他				
15		男・女	高､要､妊､疾､乳､障､他				
（   枚中   枚）

※記載して申請する場合は、必ず同意を得て記載、申請をお願いします。