様式第3号（第5条関係）

納　税　確　認　同　意　書

私は、大山町販路拡大支援補助金の申請に当り、大山町町税等の滞納に対する行政サービス等の制限措置に関する条例第５条第１項の規定に基づき、私及び私の世帯全員の町税等の納税状況について町長が確認することについて同意します。

　　年　　月　　日

大山町長　　　　　　様

申請者　　住 　 所　　　　　　　　　　　　　　　　

事業者名　　　　　　　　　　　　　　　印

　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

委　　任　　状

私は、私の町税等の滞納状況及び納税に関する一切の権限を申請者である

　　　　　　　　　　　　　に委任いたします。

氏名	住　　　　　　所	

		

		

※申請者が法人又は団体の場合、法人および代表者個人について滞納確認が必要となります。
※個人事業主の場合、生計を同一にする者についても滞納確認が必要となります。