様式第８号（第７条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
令和　　年　　月　　日

大山町震災に強いまちづくり促進事業着手届出書

大山町長　竹口　大紀　様

申請者　住　所

氏　名　　　　　　　　　

　令和　　年　　月　　日付受大総第　　　　号で交付決定のあった大山町震災に強いまちづくり促進事業補助金に係る補助事業に着手したので、大山町震災に強いまちづくり促進事業補助金交付要綱第７条第２項の規定により届け出ます。

　　　　　　　　　　　　　　　　

１　建物及び補助事業の種別
　　建物種別　　　　 □住宅（一戸建て住宅・長屋・共同住宅）
　　　　　　　　　　　□建築物（緊急輸送道路沿道等建築物・避難路沿道等建
築物・避難所等・左記以外の建築物）
□ブロック塀
　　補助事業の名称　　□耐震診断（一般診断法・その他）
□改修設計
□耐震改修等 (耐震改修・居室単位耐震改修・建替・除却)
□ブロック塀の撤去　　□ブロック塀の改修
２　建物名称
３　建物の所在地
４　着手年月日
５　耐震診断技術者の住所及び氏名
(1)住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話番号）
(2)氏名
６　改修設計者の住所及び氏名
　(1)住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話番号）
　(2)氏名　　　　　　　　　　　　　　（　　）建築士（　　）登録第　　　号
７　工事監理者の住所及び氏名
(1)住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話番号）
　(2)氏名　　　　　　　　　　　　　　（　　）建築士（　　）登録第　　　号
８　耐震改修工事施工者の住所及び氏名
(1)住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話番号）
(2)氏名　　　　　　　　　　　　　　建設業許可（　　　　）第　　　号
９　ブロック塀工事施工者の住所及び氏名
(1)住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話番号）
(2)氏名