様式第1号(第5条関係)

大山町タクシー助成制度利用者登録申請書

令和　　　年　　　月　　　日

　大山町長　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　
〔申　請　者〕　
　住　所　　　　　　　　　
　　　　　　　 氏　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　  対象者との続柄：　本人 ・ その他（　　　　　）　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　

　大山町タクシー助成制度を利用したいので、利用登録を申請します。

記

対象者	氏名		住所	大山町	
	生年月日	　　年　　月　　日	電話番号		
対象者の状況	（あてはあまるものに○をつけてください。要介護認定のある方は要介護度を記入してください。）
1　65歳以上の者
2　要介護（要支援）認定を受けている者
（要支援　　　要介護　　　）
3　身体障害者手帳保持者であり、当該手帳の総合等級が1級又は2級（下肢機能障害については、3級又は4級を含む）である者
4　療育手帳保持者
5　精神障害者保健福祉手帳保持者	
備 考