別記様式（第４条関係）
　　年　　月　　日

　大山町長　　様

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　

大山町妊婦インフルエンザ予防接種費用助成金交付申請書

　　年度において、次のとおり助成金の交付を受けたいので、大山町妊婦インフルエンザ予防接種費用助成金交付要綱第４条の規定により申請します。なお、必要なときは、本町の住民であることを公簿等により確認することに同意します。

記

　１　助成金の名称　　　大山町妊婦インフルエンザ予防接種費用助成金

　２　助成金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　円

３　申請者に関する事項

対象者氏名		生年月日	　　年　　月　　日	
＜助成金交付申請額の算定＞	

算定基準額
	　
　 　円　	

交付申請額
	　　　　　　　　　　　　　　
円　	
　　　

４　添付書類（写し可）
（１）接種日及び接種したワクチンの種類が確認できるもの
　　（２）予防接種に係る領収書
　　（３）その他（生活保護証明書等）