様式第5号(第9条関係)
令和　　年　　月　　日

大山町長　竹口　大紀　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　クラブ名（　　　　　　　　　　　　）
住　　所　〒６８９－
　　　　大山町

代表者名　　　　　　　　　　　　　印

大山町老人クラブ補助金実績報告書

　令和　　年度において大山町老人クラブ補助金を下記のとおり受けたので、大山町補助金等交付規則第１８条の規定により関係書類を添えて報告します。

記

令和　　年度大山町老人クラブ補助金

　　　交付済額　　　　一金　　　　　　　　　円也

　　　添付書類
１．	事業報告書
２．	収支決算書
３．　領収書の写し及び写真その他事業の状況がわかるもの

様式第6号(第9条関係)
令和　　年度　事業報告書　　クラブ名（　　　　　　　　　　　）
１枚目
分　類	項　　目	実施概要	実施回数/年	
1.加入促進	(1)新規会員募集
（声かけ・年齢要件緩和等）			
2.友愛訪問	(2)友愛訪問活動
（独居宅訪問等）			
	(3)日常生活支援
（買物・家事支援等）			
	(4)慰問活動
（高齢者施設・障がい者施設等）			
3.清掃美化	(5)清掃・除草活動
（集会所・公園・道路等）			
	(6)花植え活動
（花壇整備・植木鉢配付等）			
	(7)環境保全活動
（資源ゴミ回収・再利用等）			
4.地域見守り	(8)登下校時見守り
（立ち番・声かけ等）			
	(9)通学路の安全確保
（除草・ミラー清掃等）			
	(10)支え合い研修実施
（認知症サポーター養成講座等）			
5.教養研修	(11)歴史・自然文化関係
（ボランティアガイド研修等）			
	(12)趣味・娯楽関係
（園芸・編み物・民踊等）			
	(13)その他
　（地域活性化・生きがいづくり等）			

様式第6号（第9条関係）
令和　　年度　事業報告書　　クラブ名（　　　　　　　　　　　）
2枚目
分　類	項　　目	実施概要	実施回数/年	
6.健康づくり	(14)介護予防
（料理教室・体操・歯磨き講習等）			
	(15)軽スポーツ
（グラウンドゴルフ等）			
	(16)運動会・競技会
（集落単位・連合会等）			
7.社会参加	(17)ボランティア協力
（祭・イベント・学校行事等）			
	(18)高齢者の居場所づくり
（いきいきサロン等）			
	(19)子どもの居場所づくり
（子ども食堂等）			
	(20)昔あそび伝承
（凧づくり・竹とんぼ等）			
	(21)伝統文化・芸能の伝承
（しめ縄・門松・盆踊り等）			
8.防災防犯	(22)特殊詐欺被害防止
（研修・チラシ配布等）			
	(23)災害対応
（避難訓練・支援マップ作り等）			
	(24)交通安全
（安全教室・マスコット作り等）			
9.その他	(25)その他
　（高齢者の生きがいづくりに資する事業で上記に分類できないもの）			

様式第7号(第9条関係)
令和　　年度　収支決算書　　　　クラブ名（　　　　　　　　　　）
収　入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位　円）
科　　目	予算額	決算額	比　較	説　　明	
会　　　費					
補　助　金					
寄　付　金					
雑　　　入					
繰　越　金					
					
合　　　計					

支　出　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位　円）
	科　　目	予算額	決算額	比　較	説　　明	
基本補助額分	会　議　費					
	事　務　費					
	需　用　費					
	研　修　費					
	事　業　費					
	保険料(賠償保険)					
						
	①小　計					
加算補助額分	負　担　金					
	食　料　費					
	雑　　　費					
	保険料(傷害保険)					
						
	②小　計					
合計①＋②					

差引（収入合計－支出合計）＝　　　　　　　　円（翌年度繰越金）