様式第1号(第5条関係)
年　　月　　日

　大山町長　　様

　申請者　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　事業主名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先 

大山町飲食店等緊急支援補助金交付申請書兼事業完了届
　　
大山町飲食店等緊急支援補助金交付要綱第5条の規定により、補助金の交付を受けたいので下記のとおり申請します。

記

　　
　　１　交付申請額　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　円
　　２　添付書類　　
□	　事業説明書(様式第2号)
□	　営業許可証等の写し
□	　対象経費に係る領収証の写し等
□	　鳥取県「頑張ろう「食のみやこ鳥取県」緊急支援事業費補助金」交付決定通
知書の写し
　　　□　　納税確認同意書（様式第3号）