様式第1号(第5条関係)
年　　月　　日

　大山町長　　様

　申請者　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　事業主名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先 

大山町販路拡大支援補助金交付申請書兼事業完了届
　　
大山町販路拡大支援補助金交付要綱第5条の規定により、補助金の交付を受けたいので下記のとおり申請します。

記

　　
　　１　交付申請額　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　　２　添付書類　　
□	　事業説明書(様式第2号)
□	　鳥取県補助金に係る交付決定通知書及び実績報告時添付書類一式の写し
□	　対象経費に係る領収証の写し等
□	　納税確認同意書(様式第3号)